Evaluasi kelengkapan dokumentasi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) keperawatan: Studi kasus
DOI:
https://doi.org/10.54957/ijhs.v5i3.1516Keywords:
Documentation, Integrated Nursing Progress Notes (INPN), Nurses, SOAPAbstract
Dokumentasi Catatan Perkembangan Keperawatan Terintegrasi (CPPT) merupakan alat pencatatan untuk mengevaluasi dan memantau tindakan asuhan keperawatan secara berkelanjutan guna melihat perkembangan kondisi pasien. Studi kasus ini bertujuan mengevaluasi kelengkapan dokumentasi CPPT di Ruang Rawat Inap neurologi RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Sampel terdiri dari 168 dokumen CPPT. Pengumpulan data menggunakan lembar observasi 15 item. Hasil menunjukkan dokumentasi CPPT tidak lengkap 124 catatan (73,8%) dari 168 dokumen. Bagian subjektif lengkap (84,5%), sedangkan data objektif (86,3%), asesmen (93,5%), dan perencanaan (100%) tidak lengkap. Kualitas dokumentasi CPPT dapat ditingkatkan melalui supervisi berkala dan peningkatan kapasitas perawat melalui pelatihan secara berkelanjutan.References
Aeni, L. N., & Sari, I. (2023). Pengaruh Kelengkapan Formulir Resume Medis Rawat Inap Terhadap Mutu Rekam Medis Di Rsud Majalaya. Health Information: Jurnal Penelitian, e1088-e1088.
Bawuno, V. V., Erika, K. A., & Syam, Y. (2023). Dampak Penggunaan Dokumentasi Keperawatan Elektronik terhadap Keselamatan Pasien: A Literature Review. Jurnal Keperawatan, 15(2), 661-670.
Bunting, J., & de Klerk, M. (2022). Strategies to improve compliance with clinical nursing documentation guidelines in the acute hospital setting: A systematic review and analysis. SAGE Open Nursing, 8, 23779608221075165.
De Groot, K., De Veer, A. J., Munster, A. M., Francke, A. L., & Paans, W. (2022). Nursing documentation and its relationship with perceived nursing workload: a mixed-methods study among community nurses. BMC Nursing, 21(1), 34.
Ernawati, E., Abbasiah, A., Yellyanda, Y., & Amni, D. (2025). Determinants of Incomplete Documentation of Nursing Care: A Cross-Sectional Study. Evidence Based Care, 14(4), 37-42.
Haqq, M. D., Kamil, H., & Yuswardi, Y. (2022). Motivasi Perawat Dalam Pelaksanaandokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap: Studi Kasus. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Fakultas Keperawatan, 6(2).
Haryono, M. H., Nursalam, N., & Hasinudin, M. (2019). Developing sbar effective communication instrument in emergency handover at emergency department of hajj hospital in Surabaya. Artic Indian J Public Heal Res Dev, 10(10), 688.
Kaakinen, J. R., Coehlo, D. P., Steele, R., & Robinson, M. (2018). Family health care nursing: Theory, practice, and research. FA Davis.
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018). What is the problem with nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses. International journal of Africa nursing sciences, 9, 111-114.
KARS. (2018). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNAR). KARS.
Kusumaningrum, P. R., Dharmana, E., & Sulisno, M. (2019). The implementation of integrated patient progress notes in interprofessional collaborative practice. JNKI (Jurnal Ners dan Kebidanan Indonesia)(Indonesian Journal of Nursing and Midwifery), 6(1), 32-41.
Lin, C.-Y., Chung, M. L., Schuman, D. L., Biddle, M. J., Mudd-Martin, G., Miller, J. L., Hammash, M., Schooler, M. P., Rayens, M. K., & Feltner, F. J. (2023). Psychometric properties of the patient activation measure in family caregivers of patients with chronic illnesses. Nursing Research, 72(4), 292-300.
Massa, K., Suryani, L., Wiradani, N. L. K., Selano, M. K., Daryaswanti, P. I., & Safitri, N. (2025). Buku Ajar Dokumentasi Keperawatan. PT. Sonpedia Publishing Indonesia. https://books.google.co.id/books?id=I-BNEQAAQBAJ
Mistretta, J. (2024). Implementation of an Evidence-Based Nursing Documentation Toolkit to Improve the Timeliness of Clinical Documentation Southeastern Louisiana University].
Noviari, E. A., & Susanti, D. D. (2015). Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang bedah RSUD Dr. Soekardjo kota Tasikmalaya. Media Informasi, 11(1), 27-38.
Nurhaidah, N., Harijanto, T., & Djauhari, T. (2016). Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 29(3), 258-264.
Orozco, V., Vázquez, J., Dorantes, E., Guerrero, M., & Gómez, E. (2018). Nursing supervision: key to elevating the quality and safety of care. Nurse Care Open Acces J, 5(5), 290-295.
Purwandari, R., Kurniawan, D. E., & Kotimah, S. K. (2022). Nursing documentation in accredited hospital. Jurnal Keperawatan Indonesia, 25(1), 42-51.
Riyana, A., & Rahman, A. (2023). Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya. Nursing Care and Health Technology Journal (NCHAT), 3(2), 48-53.
Saraswasta, I. W. G., & Hariyati, R. T. S. (2021). A systematic review of the implementation of electronic nursing documentation toward patient safety. Enfermeria Clinica, 31, S205-S209.
Seniwati, D. (2022). Buku Ajar Manajemen Keperawatan. Penerbit CV. Feniks Muda Sejahtera.
SNARS. (2017). Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (Vol. 1). Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). https://snars.web.id/rs/sbar-komunikasi-efektif-di-rumah-sakit.
Solehudin, S., Stella, S., Lannasari, L., Rizal, A., & Sarwili, I. (2024). Analisis Penerapan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Di Ruang Rawat Inap. Usada Nusantara: Jurnal Kesehatan Tradisional, 2(1), 77-89.
Sukawan, A., Meilany, L., & Nur Rahma, A. (2021). Literature review: Peran lembar catatan perkembangan terintegrasi (cppt) dalam meningkatkan komunikasi efektif pada pelaksanaan kolaborasi interprofesional di rumah sakit. 202130Literature Review: Peran Lembar Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT) dalam Meningkatkan Komunikasi Efektif pada Pelaksanaan Kolaborasi Interprofesional di Rumah Sakit, 9(1), 30-37.
Syabanasyah, I., & Solehudin, S. (2024). Penerapan Metode Asuhan Keperawatan Dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. EKOMA: Jurnal Ekonomi, Manajemen, Akuntansi, 3(4), 817-825.
Tajabadi, A., Ahmadi, F., Sadooghi Asl, A., & Vaismoradi, M. (2020). Unsafe nursing documentation: A qualitative content analysis. Nursing ethics, 27(5), 1213-1224.
Talibo, N. A., Riu, S. D. M., & Akili, M. (2024). Hubungan Tingkat Kompetensi Perawat Dengan Penerapan Pendokumentasian Cataan Perkembangan Pasien Terintegrasi Di Ruang Rawat Inap Interna. Nutrix Journal, 8(1), 1-8.
Togubu, F. N., Korompis, G., & Kaunang, W. (2019). Faktor-faktor yang berhubungan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan. KESMAS: Jurnal Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi, 8(3).
Toney-Butler, T. J., & Thayer, J. M. (2023). Nursing process. In Statpearls [internet]. StatPearls Publishing.
Yuswardi, Azliani, M., & Kamil, H. (2020). Evaluation of Integrated Nursing Progress Note Inpatient Ward in Aceh Hospitals, Indonesia. In Challenges in Nursing Education and Research (pp. 23-29). CRC Press.
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 Diva Mardevian, Yuswardi Yuswardi, Muhammad Yusuf, Noraliyatun Jannah, Putri Mayasari
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
